Prostata allesame rettale

Prostatite e trattamento farmacologico

Grado di raccomandazione SIGN 1. Nel paziente oncologico in fase avanzata di malattia, con dolore di diversa etiologia, la somministrazione di FANS e paracetamolo dovrebbe essere effettuata per periodi limitati e con attenzione ai possibili effetti collaterali. Ogni lettera indica la fiducia nellintero corpo delle evidenze valutate che sostengono la raccomandazione; NON riflettono sempre limportanza clinica della raccomandazione e NON sono sinonimo della forza della raccomandazione clinica Grado di raccomandazione SIGN A.

Alla maggioranza dei pz. Trend positivo del prostata allesame rettale ma con possibilit di incertezza nel bilancio tra beneficio e danno. Implica una discussione approfondita con il pz. Trend negativo del risultato ma con possibilit di incertezza nel bilancio tra beneficio e danno.

Alla maggioranza dei pz con le caratteristiche definite nella raccomandazione NON deve essere offerto lintervento. Rischio di bias basso. Rischio di bias molto basso, probabilit molto bassa di fattori confondenti, elevata probabilit di relazione prostata allesame rettale tra intervento e effetto.

Rischio di bias basso, bassa probabilit presenza fattori di confondimento, moderata probabilit di relazione causale tra intervento e effetto. Epidemiologia 1. In prostata allesame rettale, il numero di nuovi casi atteso negli Stati Uniti prostata allesame rettale il era pari a Nei paesi della Comunit Europea, il tasso dincidenza del carcinoma prostatico standardizzato per et prostata allesame rettale 86,7 casi per Nel erano attesi circa Il carcinoma prostatico ha mostrato negli ultimi decenni una costante tendenza allaumento, particolarmente intorno agli anniprostata allesame rettale concomitanza con la maggiore diffusione del test del PSA quale strumento per la diagnosi precoce dei casi prevalenti.

Prostata allesame rettale partire dal il trend di incidenza si moderatamente attenuato, specie tra i 50 e i 60 anni. Coerentemente a ci, atteso un moderato e costante aumento anche per i prossimi decenni, con unincidenza stimata di circa prostata allesame rettale Nel nel nostro Paese prostata allesame rettale attesi circa 7.

In considerazione della diversa aggressivit delle differenti forme tumorali, il carcinoma prostatico, pur trovandosi al primo posto per incidenza, in Italia occupa il terzo posto nella scala della mortalit, nella quasi totalit dei casi riguardando maschi al di prostata allesame rettale dei 70 anni. A conferma del diverso prostata allesame rettale giocato dallanticipazione diagnostica, legata ad una consistente quota di sovradiagnosi nellItalia Settentrionale, rispetto al Centro prostata allesame rettale al Meridione, non si osservano sostanziali differenze di mortalit per questa neoplasia fra le varie aree del Paese, con livelli assestati sui casi ogni Il principale prostata allesame rettale correlato a questa tendenza temporale dato dallanticipazione diagnostica e dalla progressiva diffusione dello screening opportunistico, comportante evidentemente una quota di sovradiagnosi, peraltro con distribuzione disomogenea sul territorio nazionale.

Let avanzata e la presenza di ormoni androgeni biologicamente attivi nel sangue circolante e nel tessuto prostatico rappresentano ancora oggi i fattori causali pi rilevanti [1,2].

Fattori di rischio: Et. Razza la razza prostata allesame rettale pi a rischio per i pi elevati livelli circolanti di androgeni, di DHT e di 5-reduttasi.

Fattori ormonali elevati livelli circolanti di testosterone e di IGF-1 [1]. Stile di vita: dieta eccessivo apporto calorico e di grassi [6]. Fattori protettivi: Vitamina A, D. Antiossidanti [7]. Mentre non possibile pensare dinterferire con i fattori genetici, esiste la possibilit di ridurre lesposizione ai fattori ambientali che si ritiene possano intervenire nella promozione del carcinoma prostatico, ovvero aumentare lesposizione a fattori protettivi per esempio attraverso la dietariducendo cos lincidenza di questa malattia.

Ad esempio la bassa incidenza di carcinoma prostatico nelle popolazioni asiatiche potrebbe essere messa in relazione con una dieta a basso contenuto lipidico e ad alto contenuto in fibre e fitoestrogeni [8].

Negli ultimi anni sono stati condotti numerosi studi ed altri sono ancora in prostata allesame rettale per valutare il ruolo di diverse sostanze naturali come i fitoestrogeni genisteina, lignanila vitamina E, prostata allesame rettale licopeni, i polifenoli del the, minerali come il selenio e lo zinco [9,10]. Nel panorama della chemioprevenzione si stanno affacciando anche gli inibitori della lipoossigenasi, che sembrano interferire prostata allesame rettale i meccanismi necessari per laccrescimento neoplastico, e i modulatori selettivi dei recettori per gli estrogeni SERMsquali il toremifene, la cui azione di inibizione selettiva dei recettori per gli estrogeni di tipoche da studi in vitro si sono dimostrati implicati nella trasmissione dello stimolo proliferativo neoplastico, alla base del loro utilizzo in nuovi trials attualmente in corso [11].

Inoltre, la tipica dieta occidentale, ricca di grassi animali, sembra avere effetto promuovente la crescita tumorale tramite una prolungata stimolazione androgenica. Da ci ne deriverebbe che, una riduzione della stimolazione androgenica, sia attraverso modificazioni dietetiche sia mediante un intervento farmacologico per esempio tramite gli inibitori della 5-reduttasi, come la finasteridedovrebbe contribuire alla prevenzione del carcinoma prostatico.

A tal proposito, nelstato pubblicato il primo studio di chemioprevenzione condotto su larga scala: uomini, asintomatici, prostata allesame rettale esplorazione rettale DRE. Tale dato stato poi parzialmente reinterpretato alla luce dellevidenza che lazione del farmaco, riducendo il volume della prostata, introduce una condizione confondente, cio un bias di rilevazione. Tuttavia questo studio, prostata allesame rettale fornendo evidenza relativamente allefficacia della finasteride, non consente di generare raccomandazioni, non essendo dimostrabile che alla riduzione dellincidenza ottenuta con questo farmaco, possa conseguire una riduzione della mortalit.

Risultati interessanti sembrano provenire dallaltro studio di chemioprevenzione mediante inibitori della 5reduttasi recentemente condotto a termine, che ha valutato lutilizzo di dutasteride in uomini a rischio di sviluppare un carcinoma prostatico REDUCE trial : sono stati inseriti nello studio circa 6.

Va sottolineato che leffetto del farmaco si osservato particolarmente per i tumori meno aggressivi [13]. Si ricorda tuttavia come tali risultati, bench di notevole interesse, debbano considerarsi ancora preliminari, in relazione alla ridotta durata del follow-up.

Peraltro, nellinterpretazione dei risultati di questi studi, cos come di quelli ancora in corso e nello sviluppo di nuovi trials, va sottolineato come differenti possano essere gli scenari in cui essi stessi vengono condotti, passando da prostata allesame rettale generali di popolazione finasteride, vitamina E e selenioa studi realizzati su precisi gruppi di pazienti, ad esempio dinanzi a un incremento prostata allesame rettale PSA in presenza di biopsie negative dutasteride o su pazienti affetti da PIN toremifene prostata allesame rettale seleniocon tutte le implicazioni che ne conseguono [14].

Pertanto, pur in presenza di prostata allesame rettale randomizzati che dimostrano come il prostata allesame rettale con inibitori della 5 reduttasi sia in grado di ridurre lincidenza del cancro prostatico in gruppi selezionati di uomini di et superiore ai 50 anni, le difficolt di interpretazione degli studi stessi non consentono ancora di raccomandare limpiego di questi farmaci nella pratica clinica.

Peraltro giova invece ricordare che non esistono studi prospettici in grado di supportare ad oggi luso sistematico di additivi o vitamine a scopo preventivo []. Il mezzo ipotizzabile quindi lo screening, ed essenzialmente lo screening di popolazione: il test di screening che appare pi confacente allo scopo, per considerazioni complessive di costi, convenienza e accuratezza diagnostica, il dosaggio periodico del PSA.

Tale riduzione dellordine di grandezza di quella ottenibile negli invitati rispetto ai non invitati allo screening per il carcinoma della mammella o del colon-retto. Tuttavia la differenza nel rischio assoluto di morte risultata essere di 0,71 morti per uomini: ci significa che 1. Lo studio americano PLCO ha invece arruolato Dopo un follow-up medio di 7 anni il tasso di mortalit risultato molto basso 2,0 per Lo studio PLCO rischia pertanto di essere poco informativo circa lefficacia di invitare a screening una popolazione libera dallo screening stesso, rispetto a non invitarla, prostata allesame rettale ne il fatto che gli autori, nel pi recente aggiornamento dei risultati dello studio, delgiungono a concludere che, dopo 13 anni di follow-up, non vi sono differenze di mortalit fra uno screening di tipo organizzato ed uno opportunistico, e non fra uno screening organizzato e il non fare nulla [20].

In questo senso lo studio ERSPC risulta invece maggiormente informativo: va peraltro sottolineato come i suoi risultati debbano considerarsi ancora preliminari, in relazione alla durata limitata del follow-up, anche se dagli aggiornamenti pi recenti sembrano confermarsi i limiti dellapplicazione sistematica di un test diagnostico su larga scala, ovvero in una popolazione non selezionata. Con le stesse dovute cautele, debbono essere considerati anche i risultati dello studio di Gteborg, altro trial sullo screening mediante PSA, per quanto pi favorevoli in termini di beneficio proveniente dall'attuazione dello screening stesso, rispetto a quanto sino ad ora pubblicato; del resto va sottolineato come si tratti di uno studio relativamente pi piccolo, se confrontato prostata allesame rettale gli altri due trials internazionali sopra indicati, e per giunta con una parziale sovrapposizione di popolazione con il trial ERSPC [22].

I risultati di tutti questi studi confermano, di fatto, che lanticipazione prostata allesame rettale ottenibile mediante l'utilizzo del PSA in soggetti asintomatici elevata oltre 10 annibench, di fatto, buona parte dei casi diagnosticati non prostata allesame rettale destinata a manifestarsi clinicamente nellarco della vita, a causa dellaspettativa di vita limitata dei soggetti candidati allo screening [].

Un lavoro pubblicato nel ha presentato i dati di uno studio condotto analizzando, in un database regionale prostata allesame rettale popolazione, la relazione fra PSA basale facendo riferimento agli anni fra il e il e successiva storia clinica seguita fino alin un paese Irlanda del Nord nel quale il PSA stato diffusamente utilizzato come test di screening, ma la frequenza dellaccertamento bioptico stata, per contro, molto infrequente fino al [27].

Questo studio porta ulteriori evidenze sul rischio di sovradiagnosi, a fronte di un basso vantaggio in termini di riduzione di mortalit, quando il PSA venga utilizzato diffusamente sulla popolazione generale [27]. I benefici potenziali derivanti dallattuazione di un programma di screening rimangono prostata allesame rettale incerti e non supportati ancora da solide evidenze scientifiche: la notevole anticipazione diagnostica, la sovradiagnosi e il sovratrattamento continuano infatti a rappresentare importanti effetti negativi dello screening stesso, con le prostata allesame rettale, anche di tipo psicologico, che ne derivano [].

Pertanto, se lattuazione di un programma di screening non pu prescindere, per motivi etici, da una dimostrazione della sua efficacia, prostata allesame rettale a sua volta non pu altrettanto prescindere da una valutazione del bilancio tra effetti negativi e positivi, come ribadito in molti consessi scientifici e nellambito della Comunit Europea [].

Questa valutazione attualmente ancora oggetto di studio e di acceso dibattito, ma i dati ad oggi disponibili di tale bilancio risultano decisamente controversi, per cui, allo stato attuale delle conoscenze NON sembra pertanto opportuno adottare politiche di screening di popolazione. Diversa la problematica relativa alluso opportunistico del PSA come test di prostata allesame rettale auto somministrazione del test da parte di prostata allesame rettale individui, al di fuori di programmi di screening di popolazione.

Alcuni autorevoli gruppi come lAssociazione Americana di Urologia AUA e lAssociazione Americana per il Cancro ACS hanno prodotto raccomandazioni relative allopportunit del dosaggio del PSA nei maschi di et superiore ai 50 anni, sia pure in presenza delle gi citate problematiche relative al rischio di sovradiagnosi e di sovratrattamento.

Ci, unitamente ad una diffusa campagna a favore dello screening da parte dei mezzi d'informazione e di testimonial importanti, hanno fatto s che lo screening opportunistico prostata allesame rettale sia molto diffuso, sia negli USA che in Europa, ed in generale nei paesi pi sviluppati [35,36]. Questa pratica non del resto supportata dalle evidenze scientifiche: a fronte, infatti, della possibilit di ridurre il rischio di morte per cancro della prostata prostata allesame rettale singoli individui, esiste il rischio concreto di esporre i soggetti che decidono di essere esaminati alle conseguenze della sovradiagnosi e del sovratrattamento.

Per quanto riguarda quindi luso opportunistico del dosaggio del PSA come test di screening, sicuramente si pu ritenere che il beneficio sia alquanto limitato per i soggetti pi avanti con let: mentre ormai comunemente accettato che sia da evitare di avviare allo screening con il PSA gli individui al di sopra dei 75 anni det, sarebbe difficile proporre di limitare la determinazione opportunistica del PSA agli individui asintomatici di et compresa tra i 50 e i 60 anni, sulla base ad esempio delle analisi retrospettive per sottogruppi dello studio di Gteborg.

Fermo restando che il PSA resta un valido presidio utilizzabile, in occasione di consultazione medica, per la diagnosi differenziale del carcinoma prostatico, quando esista un fondato sospetto clinico di tale patologia, il dosaggio del PSA NON dovrebbe dunque essere inserito nei controlli ematologici di routine, senza prima aver discusso col paziente rischi e benefici di tale indagine in assenza di un sospetto diagnostico.

Va infine ricordato come, dinanzi alla richiesta del singolo, la condotta del medico debba mantenere sempre le caratteristiche di prudenza, e prostata allesame rettale che siano fornite allinteressato le pi adeguate informazioni sui rischi e benefici e, infine, sui limiti diagnostici del test. Uno studio sul valore diagnostico del PSA, condotto nellambito di un gruppo di individui arruolati in uno studio pi ampio sullo screening vedi anche Diagnosi clinica Dosaggio dellAntigene Prostatico Specifico ha dimostrato che i valori soglia di PSA attualmente E altrettanto vero, peraltro, che ladozione di valori soglia pi bassi tenderebbe ad aumentare considerevolmente i costi, la morbilit, il numero di biopsie e, come sopra riportato, il numero di neoplasie prostata allesame rettale aggressive sovradiagnosticate, tipicamente associate a bassi valori di PSA [38].

La neoplasia risulta per lo pi di tipo multifocale [1]. Linfonodi regionali I linfonodi regionali sono contenuti nella piccola pelvi, e comprendono essenzialmente i linfonodi pelvici distali alla biforcazione dei vasi iliaci comuni. Si considerano i seguenti gruppi:. Sacrali laterali, presacrali, del promontorio [di Gerota] o NAS.

Linteressamento di uno o entrambi i lati non condiziona la classificazione N [1,2]. Linfonodi extraregionali I linfonodi extraregionali sono situati oltre la piccola pelvi. Le metastasi nei linfonodi extraregionali si classificano M1a [1,2]. I linfonodi a distanza sono:. Lestensione e le localizzazioni del prostata allesame rettale vengono indicate secondo la classificazione TNM preceduta dalla lettera c clinical.

Metastasi ai linfonodi regionali N NX I linfonodi regionali non sono stati prelevati N0 Non metastasi nei linfonodi regionali N1 Metastasi in linfonodo i regionale i Metastasi a distanza M MX La presenza di metastasi a distanza non pu essere accertata M0 Non metastasi a distanza M1 Metastasi a distanza M1a Metastasi in linfonodo i extraregionale i M1b Metastasi ossee M1c Metastasi in altre sedi con o senza metastasi ossee.

Grado Istologico Il punteggio di Gleason Gleason score raccomandato come standard internazionale per la gradazione del carcinoma della prostata: giova sottolineare che, a quasi 40 anni dallintroduzione di tale sistema classificativo, esso rimane uno dei pi importanti fattori prognostici indipendenti [].

Il prostata allesame rettale di grading di Gleason prende in considerazione prostata allesame rettale grado di differenziazione ghiandolare e i rapporti della neoplasia con lo stroma, cio il tipo di infiltrazione.

La classificazione di Gleason individua cinque aspetti architettonici ghiandolari cui si attribuisce un punteggio di crescente malignit. Il punteggio viene. Secondo la classificazione ISUP quando si prostata allesame rettale una biopsia prostata allesame rettale il pattern primario sar sempre il pi rappresentato, mente il Gleason secondario sar il peggiore tra gli altri pattern. Il comportamento sar differente nellesame di campioni chirurgici ove si seguir prostata allesame rettale criterio dei due pattern prevalenti salvo, eventualmente, inserire il cos detto Prostata allesame rettale terziario per dare conto prostata allesame rettale presenza di pattern aggressivi 4 o 5 sia pur quantitativamente limitati.

Quando non esiste un grado secondario si deve raddoppiare il grado primario per ottenere il Gleason score. Il grado primario e secondario possono essere riportati prima del Gleason score che risulta esserne la somma, es.

I gradi di Gleason attribuiti al tessuto neoplastico secondo la classificazione ISUP sono i seguenti: Grado 1: nodulo circoscritto di acini fitti ma distinti, uniformi, ovalari, di prostata allesame rettale dimensioni ghiandole pi grandi del pattern 3.

Grado 2: come per il modello 1, nodulo relativamente circoscritto, ma prostata allesame rettale margini possono essere presenti minime infiltrazioni. Le ghiandole sono disposte in modo meno serrato e uniforme rispetto al pattern 1.

Grado 3: unit ghiandolari discrete; in genere le ghiandole sono pi piccole di quanto visto nel modello 1 e 2. Infiltrati sono presenti tra gli acini non neoplastici. Notevole variabilit in forma e dimensione, talora con aspetti cribriformi. Grado 4: ghiandole micro-acinari confluenti, mal definibili, con lume ghiandolare scarsamente formato; ghiandole cribriformi, anche con bordi irregolari; talora aspetti ipernefromatoidi.

Grado 5: relativa assenza di prostata allesame rettale ghiandolare; cordoni solidi compositi o singole cellule; comedocarcinoma con necrosi centrale circondata da masse papillari, cribriformi o solide. Il prostata allesame rettale nucleare secondo WHO pu essere usato in aggiunta allo schema prostata allesame rettale Gleason.

Lanaplasia nucleare graduata con punteggio 1, 2, o 3 attribuito rispettivamente a modificazioni lievi, moderate o marcate del nucleo. Per lattribuzione del grading nucleare solitamente ci si basa sul grado nucleare predominante nel tessuto neoplastico, ma pu essere valutato anche riportando il grado nucleare pi alto [5]. Il grading istopatologico complessivo secondo WHO espresso in correlazione con il Gleason score pu essere: GX il grado di differenziazione non pu essere accertato.

G1 Bene differenziato lieve anaplasia Gleason G2 Moderatamente differenziato moderata anaplasia Gleason